Aanmeldbon dienst, activiteit of bijeenkomst

Ja, ik geef mij graag op voor een dienst, activiteit of bijeenkomst

form.antibot { display: none !important; } You must have JavaScript enabled to use this form.

Ik geef me graag op voor: *

Activiteit of bijeenkomst

Dienst

Activiteit of bijeenkomst *

18 april Samen eten in en rond Leeuwarden

22 april Elfstedentochtroute met Salonboot De Nieuwe Liefde

25 april Samen eten in Holwerd

28 mei Bezoek aan het Verzetsmuseum en Fries Museum

Hierbij machtig ik Thuiszorg Het Friese Land tot éénmalige afschrijving van het door mij verschuldigde bedrag *

Hierbij machtig ik Thuiszorg Het Friese Land tot éénmalige afschrijving van het door mij verschuldigde bedrag

IBAN bankrekeningnummer *

Bijzonderheden

Ik wil graag gebruik maken van deze dienst *

Hier invullen van welke dienst u gebruik wilt maken

Bijzonderheden

Naam *

Voorletter(s) *

Aanhef *

Dhr.

Mevr.

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel

E-mail *

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Pasnummer

Leave this field blank

Copyright 2019 Thuisleven